Tatacara, Persyaratan Daftar dan Pengajuan Klaim Di Asuransi Kesehatan Individu PT AXA Mandiri Financial
Sabtu, 29 September 2018
Tatacara, Persyaratan Daftar dan Pengajuan Klaim Asuransi Kesehatan.
Meskipun ada beberapa
perusahaan asuransi mempunyai tata cara dan persyaratan dan pengajuan klaim bagi Petanggung hampir mirip dalam beberapa poin, namun tidaklah sepenuhnya sama atau membuka
kemungkinan disetiap perusahaan asuransi mempunyai tata cara dan persyaratan yang
berbeda-beda. Misal di perusahaan a dan
b berbeda dalam pengajuan usia tertanggung,
kewajiabn peemegang polis, maupun hal lain.
Berikut Beberapa Persyaratan
Asuransi Kesehatan Individu pada PT AXA Mandiri Financial:
Persyaratan pengajuan produk
Asuransi Mandiri Solusi Kesehatan :
1. Usia masuk Tertanggung:
15 hari – 60 tahun;
2. Pendaftaran Asuransi
Mandiri Solusi Kesehatan dilakukan melalui aktifitas Bancassurance.
3. Keikutsertaan dilakukan
dengan konfirmasi yang dilakukan melalui Bancassurance diantaranya mengenai
hal-hal di bawah ini:
a. Pemegang Polis mengajukan
permohonan asuransi kesehatan atas nama Tertanggung kepada Penanggung dengan
mengisi Surat Permintaan Asuransi Kesehatan, formulir, dan /atau dokumen lain
yang disyaratkan oleh Penanggung. Penanggung melakukan seleksi risiko dalam
memutuskan untuk (atau untuk tidak) mempertanggungkan Tertanggung dan/atau
menentukan ketentuan Asuransi dalam Polis, dengan merujuk kepada dan
mengandalkan semua keterangan, data atau pernyataan dalam Surat Permintaan
Asuransi Kesehatan. Formulir, dan/atau dokumen lain yang disyaratkan oleh
Penanggung.
b. Membayar Premi sesuai
dengan cara bayar yang dipilih.
c. Dokumen-dokumen lain yang
PT AXA Mandiri Financial Services perlukan sebagai syarat penerbitan Polis.
Kewajiban Pemegang Polis
1. Memberikan informasi
dengan benar dan lengkap.
2. Membayar Premi sesuai
dengan cara bayar (tahunan, semesteran, kuartalan, bulanan) sebelum atau pada
tanggal jatuh tempo yang telah ditetapkan dalam Data Polis.
3. Mempelajari isi Polis
dalam masa bebas lihat Polis yaitu 20 hari kalender sejak Polis diterima
Pemegang Polis untuk memastikan polis dapat aktif dan sesuai dengan kebutuhan
nasabah.
4. Apabila Premi tidak
dibayarkan, maka akan terjadi risiko dimana klaim bisa tidak dibayarkan pada
saat pengajuan.
Keberatan
dispute/sanggahan/Keluhan Pemegang Polis terhadap persetujuan keikutsertaannya
ditetapkan sebagai berikut :
1. Pembatalan dapat
dilakukan pemegang polis dengan menghubungi customer contact center PT AXA
Mandiri Financial Services nomor : 021 - 3005 8788 (atau nomor perubahannya)
2. PT AXA Mandiri Financial
Services memproses pembatalan yang diminta oleh nasabah dalam jangka waktu 3
(tiga) hari kerja sejak diterimanya permintaan pembatalan;
3. PT AXA Mandiri Financial
Services mengirimkan konfirmasi pembatalan polis untuk pemegang polis ke alamat
sesuai yang tertera dalam polis dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja sejak
diterimanya permintaan pembatalan tersebut;
Pembayaran Manfaat Asuransi
1. Dalam hal Tertanggung
meninggal dunia karena Kecelakaan sebelum Tanggal Berakhirnya Polis, maka
manfaat santunan meninggal dunia karena Kecelakaan akan dibayarkan kepada
Termaslahat sesuai ketentuan dalam Polis. Apabila Termaslahat meninggal dunia bersamaan
dengan Tertanggung atau pada hari yang sama atau dinyatakan hilang berdasarkan
penetapan Pengadilan Negeri setempat, maka Manfaat
Asuransi akan dibayarkan
kepada ahli waris Termaslahat yang sah menurut hukum dengan memberikan dokumen
ahli waris yang sesuai dengan hukum yang berlaku. Apabila Penanggung telah
membayarkan Manfaat Asuransi kepada ahli waris Termaslahat yang dianggap resmi
tersebut, maka Penanggung tidak berkewajiban untuk membayarkan Manfaat Asuransi
apapun kepada ahli waris lain Termaslahat yang dianggap resmi secara hukum yang
mengajukan setelahnya.
2. Dalam hal pembayaran
manfaat penggantian biaya harian kamar Rawat Inap Rumah Sakit, manfaat
penggantian biaya harian kamar Unit Perawatan Intensif, manfaat penggantian
biaya Bedah, manfaat penggantian biaya transportasi ke Rumah Sakit dan manfaat
pengembalian Premi sebagaimana diatur dalam Polis, maka pembayaran manfaat
penggantian biaya harian kamar Rawat Inap Rumah Sakit, manfaat penggantian
biaya harian kamar Unit Perawatan Intensif, manfaat penggantian biaya Bedah,
manfaat penggantian biaya transportasi ke Rumah Sakit dan manfaat pengembalian
Premi akan dibayarkan kepada Pemegang Polis.
3. Pembayaran Manfaat
Asuransi akan dibayarkan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Penanggung
memberikan keputusan bahwa Manfaat Asuransi tersebut dapat dibayarkan dengan
memperhatikan ketentuan dokumen klaim.
4. Biaya-biaya yang timbul
berkenaan dengan pembayaran Manfaat Asuransi, termasuk biaya transfer dan
provisi, sepenuhnya menjadi beban pihak yang menerima pembayaran Manfaat
Asuransi.
Pengajuan Klaim
1. Setiap pengajuan klaim
pembayaran Manfaat Asuransi harus dilakukan secara tertulis dan diajukan kepada
Penanggung oleh Pemegang Polis. Apabila Pemegang Polis Berhalangan, maka yang
berhak mengajukan
adalah Termaslahat. Apabila
Termaslahat Berhalangan, maka ahli waris dari Termaslahat yang sah menurut
hukum yang berhak mengajukan klaim pembayaran Manfaat Asuransi.
2. Apabila Termaslahat
terdiri dari beberapa orang, maka salah seorang diantara Termaslahat tersebut
dapat di tunjuk sebagai kuasa untuk mengajukan permintaan pembayaran Manfaat
Asuransi.
3. Pengajuan klaim harus
disertai dengan dokumen-dokumen asli yang diminta oleh Penanggung dalam kurun
waktu tidak lebih dari 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tertanggung
keluar dari Rumah Sakit atau tanggal tagihan, mana yang paling akhir.
Penanggung memiliki hak untuk meminta informasi tambahan untuk melakukan proses
administrasi klaim. Apabila dokumen-dokumen klaim tidak dapat disampaikan dalam
waktu yang ditentukan, maka Penanggung mempunyai hak untuk menolak pembayaran
klaim atas Polis ini.
4. Apabila Pemegang Polis,
Tertanggung, Termaslahat, dan/atau pihak lain yang berkepentingan atas Manfaat
Asuransi telah memberikan keterangan yang tidak benar atau memberikan
keterangan palsu atau memanipulasi dokumen sehubungan pengajuan klaim Manfaat
Asuransi atau pengajuan klaim tidak sesuai dengan ketentuan Polis ini, maka
Penanggung berhak untuk:
i. Menolak untuk membayar
Manfaat Asuransi;
ii. Mengakhiri Polis ini;
iii. Mengajukan upaya dan
tuntutan hukum sesuai ketentuan hukum yang berlaku untuk meminta kembali
seluruh pembayaran Manfaat Asuransi yang telah dibayarkan sebelumnya oleh
Penanggung.
5. Penanggung akan
menginformasikan hasil dari proses klaim dalam kurun waktu 14 (empat belas)
hari kerja atau 60 (enam puluh) hari kerja untuk klaim yang membutuhkan
investigasi lebih lanjut. Periode waktu diatas dimulai setelah dokumen –
dokumen yang dibutuhkan sebagaimana termaksud diterima dengan lengkap oleh
Penanggung.
Dokumentasi Klaim
1. Dokumen pengajuan klaim
manfaat penggantian biaya harian kamar Rawat Inap Rumah Sakit, manfaat
penggantian biaya harian kamar Unit Perawatan Intensif, manfaat penggantian
biaya Bedah dan manfaat
penggantian biaya
transportasi ke Rumah Sakit, maka Pemegang Polis wajib melampirkan
dokumen-dokumen sebagai berikut :
a. Formulir klaim yang telah
dilengkapi;
b. Kuitansi/bukti pembayaran
asli atau fotokopi yang dilegalisir oleh Rumah Sakit yang bersangkutan selama
Perawatan Rawat Inap dan memberikan keterangan lebih lanjut tentang alasan
memberikan kuitansi dalam bentuk fotokopi;
c. Perincian nama dan harga
obat-obatan yang diberikan selama Perawatan Rawat Inap, nama dan harga
alat-alat medis yang dipakai selama Perawatan serta nama dan harga pemeriksaan
kesehatan (laboratorium, X-ray dan lain-lain) selama Perawatan Rawat Inap
(untuk fotokopi harus dilegalisir oleh Rumah Sakit yang bersangkutan);
d. Hasil pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik yang dilakukan selama Perawatan Rawat Inap (untuk
fotokopi harus dilegalisir oleh Rumah Sakit yang bersangkutan);
e. Surat Keterangan Dokter
untuk klaim Perawatan Rawat Inap dari dokter yang merawat (untuk fotokopi harus
dilegalisir oleh Rumah Sakit yang bersangkutan);
f. Surat keterangan atau
dokumen lainnya yang berkaitan dengan klaim dan dianggap perlu oleh Penanggung.
2. Dokumen pengajuan klaim
manfaat santunan meninggal dunia karena Kecelakaan, maka Pemegang Polis wajib
melampirkan dokumen- dokumen sebagai berikut :
a. Polis; dan
b. Fotokopi Kartu Tanda
Penduduk (KTP)/Passpor dan KITAS (jika WNA) yang masih berlaku dari Pemegang
Polis, Tertanggung, Termaslahat dan /atau pihak yang mengajukan klaim sesuai
ketentuan Polis; dan
c. Surat kuasa asli dari
Pemegang Polis atau Termaslahat yang bermeterai cukup dan ditandatangani
(apabila dikuasakan); dan
d. Formulir klaim meninggal
yang telah diisi dengan benar dan lengkap
(asli); dan
e. Formulir keterangan dari
Dokter yang sah dan berwenang yang telah ditandatangani oleh Dokter dan diberi
stempel dari Rumah Sakit yang bersangkutan tentang sebab-sebab kematian (asli);
dan
f. Akta kematian dari
instansi yang berwenang (asli atau fotokopi legalisir); dan
g. Surat keterangan
kematian/bukti pemakaman/pengabuan dari instansi yang berwenang (asli/ fotokopi
legalisir); dan
h. Apabila Tertanggung
meninggal dunia karena Kecelakaan di luar wilayah Republik Indonesia, maka
surat keterangan meninggal dunia harus dilegalisir oleh KBRI (Kedutaan Besar
Republik Indonesia) setempat; dan
i. Surat keterangan visum et
repertum atau surat keterangan otopsi asli dari Dokter atau Rumah Sakit pemeriksa
jenazah Tertanggung dalam hal Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan
(asli/ fotokopi legalisir); dan
j. Surat keterangan dari
Kepolisian dalam hal Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan (asli/
fotokopi legalisir); dan
k. Surat keterangan atau
dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh Penanggung yang berkaitan dengan
pengajuan klaim.
3. Tidak ada dokumen yang
harus diajukan oleh Pemegang Polis untuk pengajuan manfaat pengembalian Premi.
Penanggung akan mengirimkan surat pemberitahuan mengenai pembayaran manfaat
pengembalian Premi pada akhir Ulang Tahun Polis ke-5 (lima) dan kelipatannya.
4. Sehubungan dengan
Dokumentasi Klaim sebagaimana dimaksud diatas, Penanggung berhak untuk
mendapatkan penjelasan lebih lanjut dari Pemegang Polis atau Tertanggung atau
Termaslahat dan atau pihak lain yang berkepentingan atas Manfaat Asuransi.
5. Penanggung setiap saat
berhak untuk melakukan investigasi pada saat proses penyelesaian klaim,
termasuk tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan ulang atas diri Tertanggung
pada Dokter, Rumah Sakit, dan/atau laboratorium yang ditunjuk oleh Penanggung
serta mendapatkan informasi dari sumber lainnya yang dapat memberikan informasi
mengenai diri Tertanggung.
6. Biaya untuk mendapatkan
bukti-bukti dalam pengajuan klaim sebagaimana dimaksud menjadi beban Pemegang
Polis atau Termaslahat.
7. Penanggung tidak akan
memberikan jaminan atau membayar klaim berdasarkan Polis ini jika hal itu akan
menyebabkan Penanggung melanggar sanksi ekonomi internasional, hukum atau
peraturan, termasuk tetapi tidak terbatas yang ditetapkan oleh Uni Eropa, Inggris,
Amerika Serikat atau di bawah resolusi Persatuan Bangsa-Bangsa (PBB).
Jika ditemukan potensi pelanggaran, dimana
memungkinkan, Penanggung akan memberitahu Pemegang Polis secara tertulis
secepatnya.
8. Seluruh dokumen pengajuan
klaim Manfaat Asuransi harus diajukan kepada Penanggung dalam Bahasa Indonesia
atau Bahasa Inggris. Jika dokumen diajukan dalam bahasa selain Bahasa Indonesia
dan Bahasa Inggris maka dokumen tersebut wajib diterjemahkan ke dalam Bahasa
Indonesia oleh penerjemah tersumpah (sworn translator) dan biaya penerjemah
merupakan beban Pemegang Polis atau Termaslahat.
Tambahan:
Dokumen klaim dapat dikirimkan ke:
PT AXA Mandiri Financial Services
AXA Tower, lantai 8
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Kuningan City
Jakarta 12940, atau
Mengantar langsung ke:
Customer Care Center
PT AXA Mandiri Financial Services
AXA Tower, lantai dasar,
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Kuningan City
Jakarta 12940
Formulir klaim dan Formulir Surat Keterangan Dokter bisa didapatkan dengan cara:
1. Menghubungi layanan Customer Care AXA Mandiri Financial Services di: Telp: (021) 3005 8788 atau
email: customer@axa-mandiri.co.id
2. Download/Unduh melalui website:www.axa-mandiri.co.id